ABSTRACT
Objetivo: Relatar um caso de plaquetopenia induzida por heparina (HIT) associado a infecção por Covid-19 e complicando com trombose arterial extensa em um hospital universitário do interior do Rio Grande do Sul. Relato de caso: Masculino, branco, 49 anos, em 17/07/2021 admitido na enfermaria clínica do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) por quadro respiratório e imagem de vidro fosco em tomografia, confirmando-se o diagnóstico de Covid-19 por swab nasal. Iniciada profilaxia para tromboembolismo com enoxaparina 40 mg subcutânea, e demais medidas do protocolo institucional para Covid-19. Após sete dias (24/07/21), paciente evoluiu com dor abdominal e ausência de pulso arterial em membro inferior esquerdo. Angiotomografia de urgência, mostrou extenso trombo mural, hipodenso e irregular, aparecendo ao nível da emergência da artéria mesentérica inferior com estenose crítica (>90%), estendia-se às artérias ilíacas comuns, verificando-se, à direita, estenose crítica (>90%) por uma extensão de 2,2 cm e, à esquerda, oclusão do vaso, sem sinais de recanalização por colaterais nos ramos distais homolaterais. Identificada oclusão total de femoral esquerda e ramos distais. No membro inferior direito, presença de trombo central no segmento P3 da artéria poplítea, estendendo-se ao tronco tibiofibular, com artérias fibular e tibial posterior apresentando contraste irregular. Laboratorialmente, foi constatado queda plaquetária > 35%, de 264 mil (24/07) para 171 mil (25/07). Realizada embolectomia endovascular de emergência, sem sucesso, optando-se pela amputação de membro inferior esquerdo. Após o procedimento, prescreveu-se heparina não fracionada (HNF) em BIC, todavia, houve piora da plaquetopenia, com nadir em 28/07 de 18 mil plaquetas associado a hematúria e hematoma de bolsa escrotal. Suspensa a HNF e realizada transfusão de 8 unidades de plaquetas, com hemograma de 31/07 revelando 54 mil plaquetas. Feita revisão clínico-laboratorial: escore 4T com total de 7 pontos, alta probabilidade de HIT;entretanto, o hospital não dispunha do exame de dosagem do anticorpo anti-PF4. Paciente com tromboses críticas, em uso de meropenem e vancomicina, sem outras medicações que predispusessem trombocitopenia. Foi contraindicada a anticoagulação com heparina. Iniciada rivaroxabana 15 mg 2x/dia enquanto se aguarda nova abordagem da cirurgia endovascular. Hemograma do dia 06/08/21 com Plaquetas 78 mil em ascensão sem novos sangramentos ou quadros trombóticos. Conclusão: A HIT é uma reação adversa pró-trombótica à medicação mediada por anticorpos da classe IgG ativadores de plaquetas que tem como alvo complexos do fator 4 das plaquetas e heparina, elevando o risco para eventos tromboembólicos arteriais e venosos. O monitoramento das plaquetas em indivíduos que iniciam o uso dessa medicação nos primeiros 14 dias faz-se relevante devido à alta morbidade associada. No caso apresentado, além da internação, o paciente possuía a infecção por SARS-CoV-2, reconhecida mundialmente como fator pró-trombogênico e a qual pode ter contribuído para o extenso quadro trombótico arterial.
ABSTRACT
Objetivo: Relatar um caso de histoplasmose com acometimento medular em um Hospital Universitário no Sul do Brasil. Descrição do caso: Masculino, 39 anos, trabalhador rural. Histórico de internação em dezembro de 2020 para investigação de pancitopenia, hepatoesplenomegalia, febre e perda ponderal, sendo diagnosticado com histoplasmose pulmonar e medular e iniciado o uso de Itraconazol 200 mg 2x/dia. Evoluiu com melhora clínica, exames de março de 2021 traziam hemoglobina 11,6;leucócitos 2.150;plaquetas 86 mil;bilirrubinas totais 0,91. Em abril, é admitido no pronto socorro por quadro de icterícia, astenia, hemoptise e epistaxe iniciado há 4 dias. Constatou-se hemoglobina 6,5;leucócitos 1.620;plaquetas 5 mil, proteína C reativa > 12 mg/dl, DHL 707 U/L, bilirrubina total 16 mg/dL. Sorologias negativas. Tomografia de tórax exibiu extensas opacidades com atenuação em vidro fosco, bilaterais e com distribuição predominantemente central associadas a leve espessamento liso dos septos interlobulares, sendo sugestivo de processo infeccioso/inflamatório. Teste PCR para Covid-19 negativo. Tomografia de abdome com esplenomegalia de 28 cm e áreas hipodensas sem realce ao contraste, bem como líquido subcapsular, as quais poderiam representar áreas de infarto esplênico por degeneração líquida/necrose. Linfonodomegalias junto à veia porta com 1,8 cm e na cadeia paracaval direita com 1,6 cm. Prosseguiu-se investigação com mielograma, cujo laudo mostrou série vermelha com precursores eritroides sem displasia, normocelular;série branca hipercelular, sem excesso de formas jovens, com pelo menos 5 macrófagos com grânulos citoplasmáticos sugestivos de causa infecciosa ativados com sinais de hematofagocitose;e megacariócitos presentes sem displasias. Foi considerada a hipótese de histoplasmose aguda persistente. Iniciado Anfotericina B lipídica e realizado suporte transfusional. Posteriormente, pesquisa de anticorpos anti-Histoplasma capsulatum resultou positivo para banda M, e anatomopatológico evidenciou medula óssea acentuadamente hipercelular, com população celular de aparência histiocitária e citoplasma amplo e claro, por vezes contendo elementos hematopoiéticos fagocitados, sem formação de granulomas. Apesar da otimização das medidas terapêuticas, houve evolução para óbito. Discussão e conclusão: A histoplasmose é uma doença granulomatosa sistêmica causada pelo Histoplasma capsulatum, que, em imunocompetentes, costuma ser autolimitada e assintomática, com evolução satisfatória. Todavia, alguns pacientes desenvolvem a forma disseminada progressiva, que ocorre em 1:2.000 pacientes com infecção aguda. Para indivíduos sem acometimento do sistema nervoso central, o tratamento é feito com anfotericina B ou um derivado azólico, como o itraconazol. Neste caso, como o paciente apresentava doença grave, optou-se pela anfotericina B, que erradica a fungemia e atinge níveis séricos terapêuticos com rapidez. O descalonamento para itraconazol pode ser realizado se condições clínicas favoráveis. A literatura sugere que o tratamento por um ano é capaz de reduzir recaídas, mas é possível estendê-lo por mais tempo na presença de imunossupressão irreversível. Se não houver boa tolerância farmacológica, tem-se como opções fluconazol, posaconazol ou voriconazol.